Nama Kuasa Pemohon

Alamat Kuasa Pemohon

Alasan Keberatan Permohonan Informasi Ditolak Informasi Berkala Tidak Disediakan Permintaan Informasi Tidak Ditanggapi Permohonan Informasi Ditanggapi Tidak Sebagaimana Yang Diminta Permintaan Informasi Tidak Dipenuhi Biaya Yang Dikenakan Tidak Wajar Informasi Yang Disampaikan Melebihi Jangka Waktu Yang Ditentukan

Nomor Telepon Kuasa Pemohon

Berikan ringkasan alasan dari pilihan di atas jika ada :

Kasus Posisi